前言

1例留守儿童阴茎金属异物嵌顿的护理。护理要点如下：利用多学科团队联合诊疗的优势，迅速实施应对措施，医护人员协同配合，及时完善术前准备，实施全方位心理干预，术后保持尿管、VSD引流通畅，多模式疼痛管理，注重并发症的观察，完善延续性护理措施。患儿术后阴茎皮肤恢复良好，无并发症发生。

VSD：封闭负压引流

背景

阴茎嵌顿是一种罕见的临床急症，儿童阴茎嵌顿的处理较为棘手，其常见于头发止血带综合征 ( 尤其是受割礼的儿童) 、虐待儿童、掩盖遗尿、包皮环切或将异物套入阴茎所致，低龄儿童多出于好奇，青春期儿童则多为性刺激等[1-2]。当异物嵌顿于阴茎时，若处理不及时或不当，极易引起局部皮肤和皮下组织感染、坏死，诱发感染性休克，甚至导致死亡[3]。早期对此类病例的准确评估、快速处理是良好预后的关键[4]。

本科收治了1例阴茎嵌顿的留守儿童，在医护人员的精心治疗与护理下，患儿于7天后顺利拆除VSD，第9天出院，术后随访6个月显示，患儿阴茎皮肤恢复良好，排尿正常，无尿道瘘、尿道狭窄，无勃起功能影响，阴茎海绵体无硬结。现报道如下。

1病例介绍

患儿，男，11 岁，于10余天前将螺丝帽套至阴茎根部不能去除，致使阴茎逐渐肿胀并伴明显疼痛，无发热，不伴排尿困难。接诊护士发现阴茎金属异物嵌顿后立即启动应急预案，至入院时阴茎远端明显充血肿胀，呈暗红色，伴压痛；阴茎根部可见嵌顿一生锈螺丝帽，螺丝帽外径约2.5 cm，厚0.5 cm，宽1 cm；螺丝帽嵌顿压迫处可见局部浅表皮肤坏死、破溃，可见皮下组织，伴明显渗液；排尿无异常。患儿入院后，责任护士积极配合医生进行局部伤口处理，遵医嘱快速准确地建立静脉补液通道，完善术前各项检查；同时联系麻醉科、手术室、支助中心等相关科室及部门做好相应准备工作。急诊全麻下行阴茎异物去除+阴茎清创+VSD覆盖术。术中反复清洗伤口，清除坏死组织，外用VSD覆盖伤口，留置12号导尿管。术后7天拆除VSD，见阴茎根部皮肤基本愈合，阴茎轻度肿胀，无疼痛；第8天后拔出尿管，排尿通畅，第9天痊愈出院。

2护理

2.1 心理护理

阴茎及尿道异物伤患者多伴有心理障碍，对其实施心理疏导及治疗十分重要[5]。该患儿为留守儿童，由于父母“缺位”，监护力量薄弱，致使其在性心理发展过程中出现一系列的行为问题[6]。另一方面受传统观念的影响，患儿及家属自觉回避生殖器畸形、功能障碍及排尿形态改变等涉及隐私的问题[7]。当患儿出现阴茎金属异物嵌顿时，其因认知扭曲与羞耻、恐惧心理而易产生自我隐瞒的倾向，从而导致自己错过处理异物最佳时间而延误就诊，出现严重并发症。因此，患儿入院后，将其安排在单间病房，注重保护患儿隐私，选取本科室取得国家二级心理咨询师证书的护士作为其责任护士，结合现代医学模式“生物-心理-社会”理论，理解、尊重患儿及家属的心理状态，并积极联系患儿父母，动员和调动家属以积极的心态参与到患儿的心理照护中；主动关心患儿，让患儿克服自卑及恐惧等不良情绪；采用卡通图片及通俗易懂的语言对患儿 进行性生理知识的指导，让患儿及家属对青春期生理知识有客观、准确的认识，明确生理知识的重要性，帮助其正确认识疾病发生的原因及术后康复护理要点。与患儿交谈时采用科学、合理的沟通方式， 避免使用敏感词语，切忌在操作过程或语言沟通中夹杂歧视或嘲笑的行为与言词；在治疗疾病本身的同时帮助患儿解决心理问题，给予心理疏导。

2.2 尿管护理

患儿术后留置12号双腔硅胶气囊导尿管，用固定贴将尿管固定于一侧大腿上部。用支被架支撑被服，防止被褥压迫阴茎及摩擦伤口。制订饮水计划表，指导患儿保持每日饮水量为1500 ml以上，记录引流液的颜色、性质和量。告知患儿家属尿管的重要性，保持尿管引流通畅，防止扭曲、打折、受压，保持集尿袋要始终低于膀胱水平，尾端要高于地面10 cm，定时巡视并清空集尿袋内的尿液，防止尿液溢出、逆流等引起的逆行性感染。了解患儿对留置尿管的感受及其是否存在尿路刺激征等不适，鼓励其表达自己的感受，并实施相应的处理措施。待VSD敷料拆除后，每日用0.5%活力碘消毒尿道口及会阴部伤口3次，预防伤口感染及泌尿系感染；当发现尿道口有分泌物时，用生理盐水棉签清除后再进行消毒处理。

2.3 VSD负压引流管理

VSD是通过引流管，借助负压，充分引流出创面渗液及坏死组织，抑制细菌生长，减轻创面水肿、污染，促进愈合，达到有效治疗的目的[7]。该患儿阴茎嵌顿后局部皮肤损伤严重，可见皮下组织，并伴有明显的渗液，经医疗团队讨论后，行局部清创术后伤口VSD负压封闭引流术。术后调整VSD负压参数为-0.04～-0.02 MPa，每日跟随医生查房时，依据渗液、坏死组织的情况，遵医嘱动态调整负压参数[8]。密切观察VSD敷料形态，保持创面敷料严密封闭状态无漏气，每班严格交接班。如出现负压自行下降、泡沫敷料膨胀或隆起，则可考虑为漏气，应立即检查漏气原因，及时补救，必要时通知医生处理。因为该患儿VSD的部位特殊，所以反复告知患儿及家属VSD治疗的原理及配合要求，取得患儿及家属的理解和配合。该患儿阴茎处伤口经7d的VSD负压封闭引流后，伤口愈合良好，阴茎仅有轻度肿胀。

2.4 疼痛管理

在接受手术治疗的患儿中，术后中度至重度疼痛的发生率高达40%[9]。疼痛不仅会给患儿和家庭带来身心痛苦，同时影响机体的局部或整体功能恢复。依据多模式疼痛管理理念，采用数字评价量表（NRS）分别于入院时和手术后每天正确评估患儿的疼痛情况，并分析疼痛发生的原因，采集积极的干预措施。该患儿的疼痛原因主要为三个方面: ①阴茎位于身体特殊部位，皮肤较为敏感，切口疼痛的发生存在于伤口换药、拆除敷料时；②由于患儿夜间发生生理性勃起，导致阴茎充血肿胀，同时受尿管刺激的影响，易发生中度疼痛；③患儿术后活动受限，需卧床休息，易发生便秘，这也是诱发疼痛发生的关键因素之一。该患儿入院时自述可以忍受疼痛，睡眠不受干扰，疼痛评分为1分；术后当天疼痛最高评分为3分，采用多模式疼痛管理，责任护士协助患儿取舒适体位，将床头稍抬高，采用播放视频、听音乐等方式转移其 注意力；在患儿睡前遵医嘱给其使用己烯雌酚，防止阴茎勃起引发的疼痛；积极给予饮食指导，鼓励患儿多饮水，多吃蔬菜和水果，教会家属为患儿进行腹部环形按摩，以促进肠道蠕动，保持大便通畅。实施一系列的疼痛管理措施后，患儿术后未发生中重度疼痛。

2.5 并发症的观察

阴茎异物嵌顿后易出现阴茎水肿、尿道狭窄、尿瘘、尿潴留等并发症[10]。术后严密观察患儿阴茎局部肿胀情况、阴茎头颜色有无发白等血循环异常，遵医嘱及时、准确地使用消肿药，并观察用药效果。拔除尿管后观察患儿有无排尿时间延长、排尿费力、尿线细及漏尿等情况。向患儿及家属介绍术后可能出现的并发症及观察要点。本例患儿术后未出现排尿困难及尿瘘等并发症。

2.6 延续性护理

在多学科团队的共同努力下，该患儿经过9天的精心治疗和护理后伤口恢复良好，顺利出院。出院当天，嘱患儿及家属出院后注意保护阴茎，避免各种引起阴茎损伤的诱因，保持阴茎局部清洁，减少不良刺激。由持有心理咨询师证书的责任护士为患儿及家属建立信息化平台，进行为期6个月的延续性护理，分别于出院回家当日、7天、14天、21天、3个月、6个月选择合适的时间段对患儿及家属进行电话随访和微信随访，了解患儿的身体及心理状况，解答患儿及家属的疑问，定期推送相关健康教育内容，指导患儿定期复查。

小结

在阴茎损伤程度中，阴茎嵌顿分为五个等级，本案例为二级损伤，阴茎皮肤损伤和海绵体受压，无尿道损伤，阴茎包皮水肿伴感觉下降。患儿入院后，充分发挥多学科团队协作模式的优势，注重患儿的心理发展、管道和疼痛管理、并发症观察等围手术期相关治疗与护理。据报道，一方面受传统观念影响，家庭对性生理教育认知存在偏差与质疑，学校尚未完全普及相关的青春生理知识，造成青春期儿童获取性生理知识、性心理发展的准备不充分；另一方面留守儿童作为一个特殊的群体，性安全教育意识相对落后，易出现诸多难以启齿的私密问题[11]。因此，对于此类患儿，通过关注患儿及家属的心理变化，让患儿能够得到家庭 充分的支持与理解，在关注患儿疾病治疗的同时重视其心理健康的发展。同时，该病例提示要有预防此类疾病的意识，加强对青少年群体的性文化及性知识的教育与普及，尤其是加强对留守儿童 的关心和关爱，以减少此类事件的发生。

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编辑：谢丽 朱丹审校：Rudolf执行：Gardenia

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